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加压可出现“脐样征”，切线位可见细管状钡剂影像，称“导管征”(club shaped structure)，应考 虑为异位胰腺，位于空肠的异位胰腺若体积较大引起肠管狭窄，X 线腹部平片可见扩张的肠 管和液平面。 130 2）内镜检查 胃镜检查对消化道隆起性病变检出率较高，典型表现为圆形或类圆形的黏膜下包块，类 似无蒂息肉，体积较小，有时见黏膜溃疡，局限于胃窦部无蒂的憩肉状突起，黏膜正常，中 间凹陷为“脐样征”，表面有异位胰管开口入胃腔，如有分泌物可提取测淀粉酶，或在开口或 凹陷处注射促胰激素发现有胰液流出时，可获得异位胰腺的肯定诊断，若能插入管口造影对 135 诊断更有价值，经中央脐样凹陷处插管抽取液体做淀粉酶测定，如淀粉酶值高于正常值，即 可确诊为本病。 另外可通过内镜下取活组织检查确诊，利用胃镜在肿块部分取活检，因异位胰腺肿块多 居粘膜下层和肌层，不一定能成功地取到异位胰腺组织，若取材表浅易出现假阳性，因此要 深达黏膜下或肌层。 140 3）内镜超声技术EUS 目前超声在临床应用很普遍，当超声发现胃、十二指肠等部位壁间或黏膜下有椭圆或近 圆形肿物，边界清楚，被膜完整，病灶内部回声均匀，且无明显临床症状时,应考虑异位胰 腺的可能。 EUS 因兼具内镜和超声的优势，可进一步提高诊断的可靠性。是诊断黏膜下病变的突 145 破性检查方法，也是目前最有用的检查方法[22]，其能鉴别肿物来自肠壁还是压迫肠壁的外 在组织。EUS 能显示消化道管壁的各层结构，可接近病变检查分辨病变的起源层次，并做 出定性诊断。EUS 下异位胰腺的典型特征是肿物内部以不均匀回声为主，可见不规则的中 等回声、高回声或无回声，肿物多起源于黏膜下及肌层[23]。超声内镜检查可发现直径小于2 cm 的黏膜下肿瘤，并在超声引导下穿刺组织学检查，以肿物内部不均匀回声为主。相对传 150 统胃镜或其他的放射形式，EUS 在胃异位胰腺的诊断上有很重要的作用[24]。 运用基本的活组织切片检查获得的组织样本，通过组织病理检查诊断异位胰腺通常是很 困难的。但EUS 结合特异的组织病理成分，可以发现到胃异位胰腺的相关特点。异位胰腺 的EUS 特征示：边界不清，异构外观（主要是低回声，伴分散的小回声区），定位于第三、 四层，或仅定位于第三层。病变多同时伴有无回声区和第四层增厚。这些特点与组织学研究 155 结果密切相关联，在异位胰腺的术前诊断中可能很有用[25,26]。 4）其他检查 ERCP 检查有助于位于Vater 壶腹部位异位胰腺的诊断，并可和胆总管下端的其他疾病 进行鉴别。B 超、CT、MRI 等检查也可发现胃肠壁上的肿块，对于发现较大的异位胰腺有 帮助，但确定性质困难，因此不能定性。 160 总之，即使有相关症状存在，术前诊断异位胰腺也相当困难。因此对不明原因腹痛、非 典型难治消化道溃疡、不明原因肠梗阻、消化道出血，应想到异位胰腺的存在[27,28]。 5 治疗 异位胰腺无症状者无需治疗但应加强随访。一旦并发梗阻或急性出血时，需要手术介入 [29]。 165 对于有症状的异位胰腺患者，手术切除效果最好，因此手术探查和术中病理检查是诊断 本病的重要手段。异位胰腺可发生囊性变、坏死，引起黏膜脱垂，甚至更易癌变，为了提高 诊断率，术中应常规行快速冷冻病理检查，如检查结果为恶性则行根治性切除术[30]。 内镜粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection, EMR）或称粘膜剥脱活检术（Strip biopsy），可以用于异位胰腺的治疗中，它是由日本多田正弘、竹本忠良等于1984 年首先 170 报道,是一种对常规活检难以确认的病变或对胃癌浸润深度难以估计的病例进行较大块活检 的方法。内镜下的粘膜切除术不仅对组织学诊断非常有效,而且作为治疗手段之一也效果明 显,特别对平坦或凹陷型病变。 EMR 术前应确定病变边界,使用靛胭脂、亚甲蓝或卢戈碘液染色可以显示病变范围,利用 电灼术标记病变周围,确定黏膜切除的区域。黏膜下注射可以使黏膜层和肌层分离,形成“抬 175 举征”,据此也可以判断病变的浸润深度,同时使切除更加顺利,减少穿孔等并发症的发生。这 种EMR 技术非常安全有效，但是不适合较大病变，因为EMR 不能将病变一次切除，会增 加病变复发率。 1990 年后，一种新的技术——内镜粘膜下剥脱术（endoscopic submucosal dissection ESD） 得到发展，它使得较大病变整片移除成为可能,与EMR 相比,提高了病变切除的完整性，降 180 低肠道肿瘤的复发率。同时，增加了手术的时间，降低了并发症的发生机率。所以非常适用 于较大的异位胰腺组织的切除[31,32,33,34,35]。 目前手术方式还没有统一的标准。一般认为，手术方式可根据异位胰腺的大小、位置及 病变程度选择合适的手术，局部切除是安全而恰当的方法。术中应行冰冻切片活检确定其良、 恶性程度。 185 按照大小分：一般认为，直径较小且无症状者无需切除，可定期随访，但在其他术中发 现异位胰腺，如病情允许，在不影响原先手术的情况下，应一并手术切除。对直径较大且有 症状者，由于可能伴发溃疡、出血，并发胰腺炎，也有癌变可能，应手术治疗[36]。 按照位置来分：位于胃、肠壁的异位胰腺多采用局部切除缝合，若肿块较大伴有梗阻症 状的可行胃肠部分切除吻合术。在壶腹部呈环状或半环状，局部切除困难，行胰十二指肠切 190 除术创伤太大，则以横断胆总管中段做Roux—Y 式胆肠内引流为佳。具体措施应根据临床 症状及手术范围采取不同的最适宜方式方法。 按照病变程度分：(1)病灶小、浅表且无明显并发症者无需处理或经检查证实异位胰腺 起源于黏膜或黏膜下层而未累及浆膜层或肌层者，应行EMR 或ESD 切除术；(2)可疑良性 病变者以局部切除为宜，术中应常规行快速冰冻病理切片检查，并依此确定手术方式，同时 195 避免手术范围过大给病人带来不必要的身心伤害；(3) 对病理怀疑有癌变或伴有恶性肿瘤的 异位胰腺时，根据所在部分，按癌根治原则手术，相应扩大切除范围；(4)不能确诊或不能 与肿瘤相鉴别者，可以应用内镜超声引导细针抽吸活检，有助于明确诊断和确定手术方式， 以减少盲目的剖腹探查[37]。 异位胰腺可以一生无临床症状，多数在破腹探查或尸检时发现，若出现相应症状也容易 200 与其他胃肠道疾病相混淆，不易鉴别，相关的诊断和治疗措施也不是很完善，对其可能发生 的病因机制也是不详，故对其诊治多维持在相应症状的缓解和治疗上。因此，对于异位胰腺 的诊治应放在技术的更新和经验的积累上。当然，随着科学技术的不断发展和新技术在临床 上的应用，相信在不久的将来，一定可以将其病因、诊断和治疗方法研究清晰详实。总之， 在临床研究中，我们应根据具体情况实施适宜的治疗方法。 学术论文网Tag：代写医学论文 代发医学论文 |
