视网膜中央静脉阻塞治疗研究进展
李玲，郑燕林*
作者简介：李玲，（1984-），女，硕士研究生，中西医结合防治眼底病方向. E-mail: liling20071109@163.com
通讯联系人：郑燕林，（1962-），女，教授，博士生导师，中医药防治眼底病方向；
（成都中医药大学附属医院眼科，成都 610075）
摘要：视网膜中央静脉阻塞是临床上常见的视网膜疾病，因严重的并发症导致视力下降甚至
5 失明，到目前为止尚无针对其病因的确切有效的治疗方法。近年来全视网膜光凝（PRP）、
激光诱导视网膜脉络膜吻合(LCRVA)、玻璃体内注射曲安奈德（IVTA）、玻璃体切除术（PPV）
及放射性视神经切开术（RON）等方法为视网膜中央静脉阻塞带来了新的观念，我们将对上
述几种方法的实验和临床研究作简要综述。
关键词：视网膜中央静脉阻塞；治疗；进展
10 中图分类号：R744
Advances in the treatment of central retinal vein occlusion
LI Ling, ZHENG Yanlin
(ChengDu University of Traditional Chinese Medicin Affiliated Hospital (Ophthalmology),
15 ChengDu 610075)
Abstract: Central retinal vein occlusion(CRVO) is a common retinal disease which may cause
unilateral loss of vision and even blindness because of serious complications.There is presently no
effective treatment which directly aims at its etiology.In recent years,laser plotocoagulation,laser 　
induced chorioretinal venous anastomosis,retinal vein t-PA injection,intravitreal injection and radial
20 optic neurotomy have brought new concepts for CRVO.This article will make a brief overview of the
above mentioned methods.
Keywords:central retinal vein occlusion; therapy; progression
0 引言
25 视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO) 是以静脉迂曲扩张，视网膜出血及黄斑囊
样水肿、渗出等为主要眼底表现，包括视网膜中央静脉及分支静脉阻塞。发病急、病程长、
视力严重下降，往往因并发黄斑囊样水肿及新生血管性青光眼(NVG)等而失明。并成为仅次
于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管病[1]。近年来，随着分子生物学研究进展，
对CRVO 发病相关的危险因素有了更深入的了解。导致其发生的相关原因很多，主要有血
30 流动力学改变、血粘度增高、血管硬化等。视网膜静脉阻塞的流行病学研究发现主要危险因
素有筛板解剖特点，动静脉交叉类型，屈光状态，眼轴长度和青光眼[2]。根据阻塞程度可分
为缺血型和非缺血型[3]。黄斑水肿、视网膜新生血管和新生血管性青光眼是其主要并发症，
也是其预后差的主要原因。临床治疗主要针对病因、防止血栓形成及对其并发症的处理，随
着研究的深入，涌现了一些新的治疗手段，并取得了一定的效果。
35 1 激光治疗
自1971 年Krill 等[4]首次报道激光治疗视网膜分支静脉阻塞(branch retinal rein
occlusion,BRVO)以来，激光光凝治疗应用于临床治疗视网膜血管疾病已经30 余年，对于治
疗CRVO 特别是减轻黄斑囊样水肿和预防新生血管形成有积极意义。临床上常用的激光有：
(1)氪红激光，波长647.1nm，适用于治疗CRVO 早期有大量新鲜表浅出血。(2)氩蓝及氩绿
40 激光，波长为488nm 和514.5nm，适用于出血已大部分吸收及晚期封闭毛细血管无灌注区和
 新生血管。(3)黄光或绿光适用于黄斑部病变的激光治疗。（4）倍频Nd∶YAG 激光，波长
为532nm，介于氪黄和氩绿激光（波长514nm）之间，是在YAG1064nm 激光的基础上经过
倍频结晶体后，形成的一种新型眼科激光器，其优点在于人眼屈光间质对其透射率高达88
％，超过氩绿和氩蓝激光。而且与黑色素和血红蛋白的吸收光谱很接近，在理想状况下，含
45 氧血红蛋白对其吸收率比氩激光高8％，比氪红激光高71％，因而眼底可大量吸收532nm
的激光产生较好的热凝固效应，并且，它很少被黄斑区视网膜内层的叶黄醇吸收，避免和减
少黄斑内层视网膜损伤。激光治疗CRVO 的原理：(1)使视网膜与脉络膜产生散在粘连，使
视网膜更靠近脉络膜血管，得到更丰富的血供;(2)光凝使病变区受损的毛细血管床闭塞，减
少了由毛细血管渗漏而致的视网膜水肿;(3)光凝减少了黄斑区毛细血管渗漏，同时建立起黄
50 斑中心凹和受累视网膜之间的屏障，阻止毛细血管渗出液体及出血进入中心凹，减轻黄斑水
肿及预防黄斑囊样水肿形成;(4)光凝减少病变区视网膜细胞数，使其余细胞能得到更多的营
养进行氧合作用，减少了因缺氧而引起新生血管的可能性;(5)封闭无灌注区，减少因缺血而
刺激新生血管生长因子，可预防新生血管或封闭已形成的新生血管[5]。有学者[6]认为对一些
非缺血型患者实行激光治疗是不适宜的。目前达成的共识是，对眼底阻塞表现明显的
55 CRVO(眼底广泛出血、水肿、静脉迂曲)，或伴有视网膜动脉出血、血管壁荧光浸染及伴有无
灌注区者，应早期即行广泛视网膜光凝治疗。给予早期激光凝治疗CRVO，可降低缺血区氧
耗量，并起到引流、屏障等作用，从原来着眼于处理CRVO 的后果，改变为着眼于保护视功
能，力争早期在阻塞条件下重建视网膜的循环、供氧平衡。
2 激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术
60 侧支循环的建立是本病病情好转的重要标志。激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术
(laser　induced chorioretinal venous anastomosis, LCRVA)是近年来用于治疗CRVO 的又一方
法，通过激光建立视网膜与脉络膜血管之间的吻合，使血流顺着压力梯度由视网膜流向脉络
膜，从而建立起旁路引流通道，促进血液回流、改善组织缺氧。而自1992 年McAllister
等[7]首先报道成功应用激光诱导兔CRVA 形成以来，，激光诱发CRVA 形成治疗CRVO 的临床
65 报道屡见不鲜。Leonard 等[8]用改良后的方法吻合视网膜脉络膜血管，成功率达100%，其与
之最大的区别就是避免静脉壁的破裂，仅仅击穿Bruch 膜。近来Lu 等[9] 利用激光诱导CRVA
治疗35 例非缺血型CRVO 眼，28 眼建立了通畅的吻合支(80％)，28 眼中20 眼视力得到提高
(71％)。提出联合使用不同波长的激光诱导可能会提高吻合成功率。从目前研究报道分析，
尽管激光诱导CRVA 形成治疗非缺血型CRVO 有较好的应用前景，但诱导成功率并不高，各家
70 报道从20％～86％不等，如何提高CRVA 形成的成功率和有效防止出血、新生血管、吻合点
周围视网膜纤维化，视网膜和脉络膜动脉阻塞等并发症[10]的出现，是急需解决的问题。
3 玻璃体微穿刺术
玻璃体微穿刺术是用手术方法诱导脉络膜视网膜静脉吻合(Chorioretinal venousanasta
mosis，CRVA)形成，由此减轻CRVO 造成的静脉回流障碍。Mirschaht 等[11]在一个有28 例
75 CRVO 患者的临床实验中，把18 例不愿意做手术的患者作为对照组，余下10 例行标准玻璃
体切割术后，在视网膜主要静脉旁做切口至脉络膜，Mersiline 缝线放入切口以诱导视网膜
脉络膜吻合形成，中等量眼内光凝切口周围，随访6～18 个月，平均l0 个月，结果表明手
术组80％患者视力明显提高，无1 例有新生血管形成，而对照组只有28％视力有提高，39
％有新生血管形成，作者由此认为在缺血型CRVO 中，手术诱导CRVA 可能使视力提高并
 80 能阻止新生血管的形成。
4 视网膜静脉插管溶栓
组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)是体内自然产生的纤溶蛋白，
由血管内皮细胞产生，并以血管纤溶酶原激活剂的形式释放入血液。T—PA 对血栓中纤溶蛋
白有特异选择性，当浓度小于200ug／ml 时，对视网膜无毒性。与非特异性纤溶酶原激活剂
85 (链激酶和尿激酶)相比，较少引起出血性并发症[12]。自1987 年Alif 等通过动物活体实验证
实视网膜血管微穿刺术的可行性后，Weiss 等[13]开始将这种方法用于CRVO 的治疗，其具
体方法：在玻璃体切割的基础上，利用显微操纵控制微导管于视网膜上方分支静脉，向视盘
方向注入t-PA 200μg/mL。这种给药方式的优点在于：药物直接到达栓塞部位发挥溶栓作用；
药物注射的可视化并有物理冲刷作用；注射剂量仅为全身用量的1％，局部浓度却是全身用
90 药的100 倍。报道的28 例，平均随访4.9mo 后，22 例(79%)视力提高至少1 行，14/28(50%)
视力提高3 行以上，7 例患者术后玻璃体出血，1 例术后视网膜脱离。姜彩辉等[14]利用光敏
剂及氩激光制备兔眼视网膜静脉组塞模型，经睫状体扁平部向视神经内注射t-PA 12．5ug
／0．05mL，结果表明：治疗组阻塞静脉的再通率是70．0％。但t—pA 能否透过血管壁到
达巩膜筛板处发挥溶栓作用尚无定论。视神经内注射tPA 的安全性量及最佳量-效关系有待
95 进一步研究。
5 放射状视神经切开术
近几年组织解剖学及动物实验研究认为：视神经出口处解剖学结构的特异性可能是导致
CRVO 及黄斑水肿的原因之一，从解剖学角度看， 视神经(包括视网膜中央动脉、中央静脉)
从眼球后部进入巩膜处的直径为3．0 mm，而进巩膜内达筛板处巩膜环的直径仅为1．5 mm，
100 为一明显的生理性狭窄(所谓瓶颈样狭窄)，筛板处有许多蜂窝状隔，此处视网膜中央动脉和
静脉壁的增厚，巩膜组织水肿或其他因素影响均可使巩膜环出口处压力升高，(所谓
Compartment Syndrome，室隔综合征)，对视神经纤维和视网膜中央动脉，中央静脉造成压
迫而导致血流缓慢、血液淤滞或血栓形成，进而继发视网膜内出血、视乳头或黄斑水肿。基
于这种假设，Opremcak 等[15]提出了“隔室综合症”的理论并设计了放射状视神经切开术
105 (radial optic neurotomy，RON)为巩膜出口处减压，其具体方法：行玻璃体切除术后以MVR
刀于鼻侧做与神经纤维平行的放射状切开，切口平行于视神经纤维方向，切入深度正好超过
MVR 刀头最宽部位。在Opremcak 治疗的11 例CRVO 患者中，8 例患者视力迅速进步，
所有患者的水肿及出血情况改善。自Opremcak 等首次报道以来，国内外已有很多文献报
道，且大多数认为术后黄斑水肿在2 周～2 月内减轻或消退，60%～85%可改善视力。对
110 RON 手术方法提出争议的代表人物是Hayreh[16]：(1)中央静脉阻塞的部位通常不在筛板，而
是发生在筛板后不同距离，切开一处筛板并不能解决问题。(2) 筛板由坚韧、致密的胶原纤
维组成，且不具弹性，巩膜环切开后并不能达到减压的目的。(3)静脉血栓的栓子形成后会
在数天内发生机化，或静脉完全闭塞，不可能通过减压使其再通。(4)MVR 刀切开深度不好
掌握，容易伤及Zinn—Haller 环和视网膜中央血管。(5)术中发生出血者术后往往发生视神经
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