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T3 89.24±9.51 79.56±11.03* T4 98.11±14.92 88.53±14.18* T5 90.30±11.80 80.31±10.12* 135 T6 87.51±11.95 85.64±12.75 注：*与C 组相比，P＜0.05. *Compared with group C , P＜0.05 表2 两组HR 的比较(x _ ±s，bpm) Tab.2 The comparation of HR between two groups(x _ ±s，bpm) 组别 C 组 D 组 T0 83.59±15.03 84.61±14.88 T1 81.71±16.37 68.88±15.39** 140 T2 91.62±13.05 69.73±16.61** T3 98.87±22.53 73.65±19.25** T4 103.68±32.77 84.49±26.20** T5 89.61±14.13 79.18±17.81* 145 T6 85.71±15.04 81.71±17.31 注：*与C 组相比，P＜0.05; **与C 组相比,P＜0.01. *Compared with group C , P＜0.05; ** Compared with group C , P＜0.01. 两组患者各时刻的SpO2 无显著性差异（P＞0.05）；D 组患者术中切皮前、切皮时和分 离颈前筋膜时的RR 均低于C 组（P＜0.05），其余时刻无显著性差异（P ＞0.05）（见表3）。 表3 两组SPO2、RR 的比较(x _ ±s,％,bpm) Tab.3 The comparation of SPO2 and RR between two groups(x _ 150 ±s,％,bpm) 组别 C 组 D 组 SPO2 RR SPO2 RR T0 99.7±0.8 15.6±2.5 99.8±0.7 15.4±2.4 T1 99.2±0.6 15.9±2.3 99.4±0.8 12.2±2.4* T2 99.2±0.6 15.9±2.3 99.4±0.8 12.2±2.4* T3 99.4±0.9 15.5±1.9 99.1±0.8 13.1±1.8* 155 T4 99.2±0.8 16.2±1.7 99.6±0.7 15.8±1.8 T5 99.7±0.7 16.3±2.2 99.3±0.8 16.1±2.5 T6 99.7±0.7 15.8±1.8 99.3±0.8 15.5±1.7 注：*与C 组相比，P＜0.05. *Compared with group C , P＜0.05. 2.3 VAS 评分和OAA/S 镇静评分 160 D 组OAA/S 镇静评分自切皮前至缝皮时均显著低于C 组（P＜0.01），至手术结束时两 组OAA/S 镇静评分无显著性差异（P＞0.05）（见表4）。两组患者各时刻的VAS 评分无 显著性差异（P＞0.05）（见表5）。 表4 两组OAA／S 镇静评分的比较(x _ ±s) Tab.4 The comparation of OAA／S score between two groups(x _ ±s) 组别 C 组 D 组 T1 3.59±0.27 2.01±0.18** 165 T2 4.25±0.55 2.86±0.38** T3 3.27±0.63 2.51±0.34** T4 3.88±0.77 2.66±0.45** T5 3.12±0.24 2.22±0.21* 170 T6 3.69±0.41 3.84±0.25 注：*与C 组相比，P＜0.05; **与C 组相比,P＜0.01. *Compared with group C , P＜0.05; ** Compared with group C , P＜0.01. 表5 两组VAS 镇痛评分的比较(x _ ±s) Tab.5 The comparation of VAS score between two groups(x _ ±s) 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 组 0.0±0.0 0.0±0.0 2.1±0.6 2.2±0.6 3.8±1.3 3.3±1.1 3.3±1.1 D 组 0.0±0.0 0.0±0.0 2.0±0.6 2.1±0.5 3.6±1.4 3.2±1.2 3.2±1.2 175 2.4 术中配合评分及芬太尼使用情况 D 组患者的配合程度好于C 组（P＜0.05）（见表6）。 表6 两组术中配合评分的比较(x _ ±s) Tab.6 The comparation of cooperation score between two groups (x _ ±s) 组别 T2 T3 T4 T5 180 C 组 4.55±0.41 3.03±0.76 2.78±0.87 4.22±0.14 D 组 4.70±0.28 4.51±0.36** 4.11±0.45** 4.88±0.08 注：**与C 组相比,P＜0.01 **Compared with group C , P＜0.01. 术中病人对疼痛的反应: C 组在分离上下极及分离深处时,25 例病人中,21 例出现不同程 185 度的疼痛或手术牵拉引起的各种不适感,其中10 例术中需追加局麻药。D 组的25 例中有3 例病人有感觉不适,经加快输入Dex 后,安静入睡,其余均能安静舒适地度过手术期。D 组使用 芬太尼次数少于C 组（P＜0.01）（表7）。 表7 两组病人术中不适及芬太尼的使用（次） 190 Tab.7 The comparation of indisposition in operation and the use of fentanyl 组别 例数 术中不适 使用芬太尼 C 组 25 21 82 D 组 25 3** 26** 注：**与C 组相比,P＜0.01 **Compared with group C ,P＜0.01 3 讨论 盐酸右美托咪啶（简称Dex）是一种新研制的α2 肾上腺素受体(α2-AR)激动药，为咪唑 类衍生物，化学名为4-[(IR)-1-（2，3-二甲基苯基)乙基]-3H-咪唑盐酸盐。Dex 是高效和高选 择性的α2 肾上腺素能受体激动剂，其受体选择性(α2：α1)为1620:1，其与α2 受体的亲和力为 可乐定的200 8 倍，且Dex 的效价是可乐定的三倍[1]。Dex 的分布半衰期大约为6 分钟，消除半 衰期大约为2 小时，药代动力学方面的可预测性更强。美国药品与食品管理局（FDA）于 1999 年批准，将其用于成人重症监护病房（ICU）短时间（＜24 小时）的镇静与镇痛[2]。 对转基因大鼠的研究表明，Dex 通过作用于脑干蓝斑核内的α2A-AR 产生镇静催眠作用 [3]。用功能性磁共振成像方法，对人类志愿者进行的交叉研究显示，Dex 镇静后引起的脑血 205 流信号与自然睡眠状态下的血流信号相似。Hall 等[4]研究发现输注Dex0.6μg/kg 负荷剂量后 即出现明显的镇静效应；负荷剂量后采用小剂量0.2μg·kg-1·h-1 维持所产生的镇静遗忘效应 与高剂量0.6μg·kg-1·h-1 维持输注的镇静效应相似。Ebert 等[5]则发现Dex 呈现血浆浓度依赖 性(0.7～14.7ng/ml)镇静效应。Dex 具有镇痛作用，同时与阿片类药物具有协同作用[5]。其机 制可能是通过作用在脊髓上的α2A-AR 从而减弱了疼痛信号向中枢的传到而起到镇痛作用。 210 本实验结果D 组OAA/S 镇静评分自切皮前至缝皮时均显著低于C 组，D 组患者的配合程度 显著好于C 组。证实以芬太尼1μg/kg 静注加Dex 6μg·kg-1·h-1 持续泵注10 分钟，之后以 0.2μg·kg-1·h-1 维持泵注可使甲状腺局麻手术患者获得比传统芬太尼，氟哌利多合用的方式 更满意的镇静效果。氟哌利多是丁酰苯类化合物，通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑灰-纹状 体系统等部位的多巴胺受体而发挥其作用，有很强的安定作用和镇吐作用，但因其可产生以 215 肌张力异常为突出表现的锥体外系反应，本实验用药量为单次静注0.05mg/kg,与氟芬合剂1 单位中氟哌利多（总量5mg）的用量相比有所减少。 Dex 通过激活中枢和外周神经系统的α2A-AR 产生心血管效应，如降低心率，升高血压， 降低血压。其对血流动力学的影响受给药剂量和给药速度的影响[3]。快速给予负荷剂量的 Dex 1μg/kg，可引起血压升高，反射性的心率减慢，这种反应在年轻健康人中更明显。可能 220 是因为激活血管平滑肌的α2B-AR，产生血管收缩作用的结果。当缓慢给予负荷剂量，给药 时间超过10 分钟可以避免这种高血压反应。本实验中，D 组患者的MAP 和HR 自切皮前至 缝皮时均显著低于C 组，C 组HR 增加较明显，个别病例给予艾司洛尔10mg 静注予以纠正； D 组2 例患者出现血压轻度升高和HR 减慢，但均在正常范围，1 例女患心动过缓，给予阿 托品0.3mg 静注并减慢泵注速度后恢复正常。未见严重心律失常发生。 225 Dex 对通气影响很小， 试验证明即使大剂量Dex 也不能影响呼吸。接受10～15 倍最 大临床推荐剂量Dex 镇静的患者，脉搏氧饱和度(SpO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)没有有 意义的变化[6]。故此，FDA 正式批准Dex 作为唯一可以用于重症患者拔除气管插管后持续 输注的镇静药。 但仍有文献因给药剂量和评估通气的方法不同而对此观点持怀疑态度。 Belleville 等[6] 230 发现给予Dex 2μg/kg 负荷后，二氧化碳反应曲线斜率下降以及每分通气量下降，在某些病 例中发生不规则呼吸和短时间呼吸暂停。因此，对于自主呼吸患者应用Dex 时需要临床医 师的仔细观察。 本研究中，在吸纯氧2L/min 条件下,两组患者各时刻的SpO2 均未见明显下降；D 组患 者术中切皮前、切皮时和分离颈前筋膜时的RR 均低于C 组，但仅为轻度下降，未低于10 235 次/min，可能与负荷剂量的Dex 相关，RR 在其余时刻无显著性差异。本研究尚有很多不足 之处:术中需要反复刺激患者，不利于手术镇静，影响手术操作。 总之，术前5 分钟给予静脉注射芬太尼1μg/kg，麻醉前10 分钟以负荷剂量6μg·kg-1·h-1 持续泵注10 分钟，继以0.2μg·kg-1·h-1 维持泵注右旋美托咪啶用于局麻下甲状腺手术可有效 抑制患者心血管反应，无明显呼吸抑制，具有良好镇静、镇痛、辅助局麻的效果。 240 4 结论 本文给出了右旋美托咪啶用于局部麻醉下甲状腺手术的患者可有效抑制患者心血管反 应，无明显呼吸抑制，具有良好镇静、镇痛、辅助局麻的效果。 [参考文献] (References) 245 [1] Hayashi Y, Maze M. Alpha - 2 adrenoceptor agonists and anaesthesia. Br J Anaesth. 1993;71(1):108-118. [2] 冯征，王志萍，段世明，曾因明. α2 肾上腺素受体激动剂及其临床应用进展.《国外医学》麻醉学与 复苏分册，1997;18（5）：237-276. [3] Arain SR, Ruehlow RM, Uhrich TD, Ebert TJ. The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery. Anesth Analg. 2004; 98(1):153-158. 250 [4] Hall J E,U hrich TD,Barney J A. Sedative,amnestic and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000; 90(1):699-705. [5] Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD. The effect of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology. 2000; 93(2):382-394. [6] Belleville JP, Ward DS, Bloor BC, Maze M. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. I. Sedation, 255 ventilation, and metabolic rate. Anesthesiology. 1992; 77(6):1125-1133. 学术论文网Tag：代写论文 代发论文 代写代发医学 |
