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经心尖国产主动脉支架瓣植入术的探索性 研究# 叶赞凯1，唐跃1，王浩2，李守军1，罗富良3，夏明钰4，翁渝国5，朱晓东1* 基金项目：高等学校博士学科点专项科研基金（20091106120017） 作者简介：叶赞凯，男，主治医师，术中超声在心脏外科手术中的应用. E-mail: zkye2012@gmail.com 5 （1. 中国医学科学院阜外心血管病医院心外科，北京，100037； 2. 中国医学科学院阜外心血管病医院超声科，北京，100037； 3. 中国医学科院阜外心血管病医院实验外科，北京，100037； 4. 首都医学大学宣武医院血管诊断科，北京，100053； 5. 德国柏林心脏中心） 10 摘要：目的 旨在研究经心尖的国产球囊扩张的主动脉瓣支架瓣膜的植入术的急性实验动物 模型。方法 使用北京美中双和医疗器械公司生产的20mm 的球囊扩张主动脉瓣支架瓣膜在 术中超声心动图及X 线的引导下经过心尖部植入到6 只30-40kg 的实验猪心脏中。均使用心 尖切口，在没有体外循环的条件下快速心室起搏的条件下置放瓣膜并评价瓣膜置放的效果。 术后通过活检病理检查确证支架瓣膜的位置。结果 5 个（83%）支架瓣膜均顺利的置放在 15 实验猪的正常的主动脉瓣位上，其中有1 个（16.7%）出现瓣周漏。术中有1 个(16.7%)支架 瓣膜发生了移位，术后均通过病理检查确证支架瓣膜的具体位置。结论 在我们这项研究中， 经心尖的国产的球囊扩张主动脉瓣支架瓣膜能够成功固定在没有病变的主动脉瓣膜上。 关键词：经心尖路径；球囊扩张 ；主动脉瓣支架瓣膜 中图分类号：R654 20 Exproratory research of Chinese ballon-expandable transapical aortic stent-prothetic valve implantation Ye Zankai1, TANG Yue1, WANG Hao2, LI Shoujun1, LUO Fuliang3, XIA Mingyu4, WENG Yuguo5, ZHU Xiaodong1 25 (1. Department of Cardiac Surgery,Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100037; 2. Department of Echocardiography,Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100037; 3. Department of Experimental Cardiac Surgery,Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical 30 Sciences,Beijing,100037; 4. Department of Vascular Ultrasound,Xuan Wu Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing,100053; 5. Heart Centre in Berlin,Germany) Abstract: Objective We evaluate a transapical Chinese balloon-expandable aortic stent-prothetic 35 valve in an experimental setting in an acute animal model.Methods A pericardial xenogranft fixed within a 20-mm stnet(Beijing ShangDaGuo Yao Medial Co.Ltd,China)was implanted using a transapical approach in 6 30-40kg pigs which were guided by intraoperative echocardiography and X-ray. A limited sternotomy was used and all the deplyments were performed on the beating heart without cardiopulmonary bypass but with rapid ventricularpacing.Results 5(83%) valves were 40 successfully deplyed at the target site of the normal annulus,but of which peri-leak occurred in one pocedure（ 16.7%） .Valeve migration occurred in 1 procedure(16.7%).Confirmation of the deployment site in aotic root specimens obtained from autopsy series.Conclusions In this study,we demonstrate feasibility of a Chinese balloon-expandable aortic stent-prothetic valve fixed in non-diseased aortic valves.) 45 Key words: transapical approach；balloon-expandalble; aortic stent-prothetic valve 0 引言 心脏瓣膜病在我国是常见病和多发病，我国成人风湿性心脏瓣膜病发病率为 2.34-2.72‰。按13 亿人口估算，成年风湿性心脏瓣膜病患者约为195 万人。因重症心脏瓣 膜病变需要施行人造心脏瓣膜替换治疗的患者大约有20 万例，如不能及时手术换瓣，将对 社会和家庭带来沉重的负担和损50 失。目前我国每年约有1 万人接受瓣膜替换手术。而主动脉 瓣替换是对于有严重的症状性的主动脉瓣狭窄的患者的治疗选择，也是为这类患者缓解症状 和改善长期生存率的常用的有效方法〔1〕。但这类患者的预后都不太理想〔2-4〕。随着微创外 科的不断发展，经心尖的主动脉瓣替换术进入了实验及临床研究阶段，这一技术的开展为有 症状的但又不适合外科开胸手术的患者带来了福音。2006 年Samuel〔5〕等报道了经心尖的主 动脉瓣植入手术〔6,7〕55 。相比经股动脉的主动脉瓣置换术I 期临床实验证明经心尖的主动脉瓣 人工瓣植入术是一种不需要体外循环而且微创的方法；它的优势：（1）是顺行直接主动脉 瓣植入，路径短，避免了升主动脉及主动脉弓的操作，与经股动脉径路相比，减少了脑卒中 的可能性（2）简单易学，尤其对于外科医生。（3）瓣膜释放更准确，可植入更大尺寸的瓣 膜。（4）适应于合并严重外周血管疾病的患者。它的诞生为那些不适合开胸或经皮手术的 60 患者带来了新的福音。欧美国家已经在该方面的研究中有了明显的成效。国人正努力研究自 己的介入瓣膜产品。 1 资料与方法 1.1 研究对象 严格按照实验动物的伦理要求。一共6 只实验猪均在国家心脏病中心，阜外心血管病医 65 院动物实验中心接受手术过程。麻醉严格遵循动物实验麻醉原则，诱导麻醉使用氯胺酮 （35mg/kg），地西泮（3mg/kg），术中维持麻醉使用氯胺酮（17.5mg/kg），地西泮（1.5mg/kg）， 动物安乐死使用氯胺酮（17.5mg/kg），地西泮（1.5mg/kg）。 1.2 仪器设备 GE-OEC 9800 型C 臂移动式血管造影机，飞利浦7500 超声心动仪及二维经食管超声探 70 头、IE33 超声心动图仪及三维经食管超声探头、Transonic 血流量仪、多功能生理记录仪、 大动物呼吸机、心电监测仪，临时心脏起搏器。 1.3 主动脉瓣支架瓣膜 20mm 主动脉瓣支架瓣膜及相关输送设备包括球囊由北京美中双和医疗器械有限公司 提供。 75 1.4 经心尖的主动脉瓣支架瓣膜的植入手术 目前国际上经心尖径路使用的部分下部或完全的正中切口。动物实验中心使用左前侧开 胸，小切口入胸，显露心尖部，切口宁低勿高，打开心包，悬吊心包，显露心尖部。注意前 降支。3-0 prolene 线心尖荷包缝合，深度3-5mm，不要缝透肌肉，也不能只缝在心包外脂肪 上，手术过程中要保持血流动力学稳定，必要时应用血管活性药物。实验猪应用300IU/kg 80 的肝素抗凝。每15-20 分钟监测凝血时间以维持足够的抗凝时间。使用造影剂行造影定量主 动脉瓣瓣环大小，依靠超声心动图准确测量瓣环的大小。左室心尖部荷包缝合处18 个单位 的穿刺针行穿刺，5F 的引导鞘在导丝的帮助下进入左室腔并用圈套器相对固定。通过引导 鞘放置直径约0.035 英寸的坚硬的导丝通过主动脉瓣进入升主动脉。确定硬的导丝到位后， 移走5F 的引导鞘，在心尖做一个十字形的切口将24F 的引导鞘在放射线或超声心动图的引 导下放85 到主动脉瓣的下方。被压好的瓣膜通过这个输送装置进入到左室腔。心室表面临时起 搏器快速起搏，170-220 次每分，停止前向血流。注意保持血压在80mmHg 以上，以免血流 动力学恶化。使用生理盐水和造影剂的混合液充分的扩张球囊，将瓣膜支架固定在瓣环上， 退出球囊，释放瓣膜。结合超声心动图和使用少量的造影剂帮助定位主动脉瓣和冠状窦，术 中应用经食管超声心动图引导轨道的建立和球囊的输送，准确的定位。同时需要测量主动脉 90 根部的直径，测量主动脉瓣环到冠状动脉开口处的距离，应保证左侧冠状动脉开口下缘应该 距离主动脉瓣环至少10-12mm。一旦瓣膜置放完毕可放空球囊并终止快速的心室起搏。移 除输送导管，鞘和导丝。再结合使用造影和经食管超声心动图评价支架瓣膜有无瓣周漏，包 括瓣膜的功能，瓣叶的活动和返流。术后应用经食管实时超声心动图评价：有无瓣周漏，中 度以上的瓣周漏需要再次球囊扩张，快速心室起搏下，采用较前次大1-2ml 的球囊再次扩张。 95 轻度中心性瓣膜返流，不用处理。观察二尖瓣的功能情况，有无损伤；观察有无冠状动脉的 阻塞情况发生，瓣膜距离冠脉的距离。观察有无主动脉根部的撕裂等。 1.5 统计分析 所有数据均使用SPSS13.0 进行统计学分析，P<0.05 考虑是具有统计学意义的结果。 2 结果 100 5 个支架瓣膜都顺利的置放在实验猪的正常的主动脉瓣位上。有一个支架瓣膜术中发生 了移位，术中均没有出现麻醉意外。同时另有1 例支架瓣膜出现了瓣周漏。北京美中双和医 疗器械有限公司仅提供的是20mm 的支架瓣膜，实验动物的瓣膜直径选择在16-20mm 之间， 选择的实验猪的体重在30-40kg 之间。6 只实验猪的平均体重是33.2kg。6 个支架瓣膜的置 放过程均使用了起搏器的快速起搏。6 只实验猪均使用X 线和超声心动图（包括二维超声心 105 动图和三维超声心动图）引导，有1 个瓣膜术中发生移位，术后均通过活体检查确证支架瓣 膜的具体位置。通过病理检查确证：心外膜大量纤维素渗出。主动脉瓣瓣环及瓣下左室流出 道可见人工瓣膜支架的嵌入处，该处位于主动脉瓣三处瓣膜联合下方，未直接压迫或损伤原 瓣叶。嵌入处心内膜、原主动脉瓣叶及主动脉内膜散在渗出或出血斑点。二尖瓣、心壁及心 腔其余部位未见损伤或出血等改变。（图1-6 是相关的病理图片） 图1 主动脉瓣腔面观。瓣下支架嵌入处（白箭头）， 瓣叶出血（黑箭头） 图2 升主动脉腔面观。点状出血（箭头） 图3 嵌入处镜下观。支架已取出（箭头），可见 局灶心内膜心肌坏死，血栓形成、机化、钙化 图4 主动脉内膜层部分撕脱、出血（箭头） 图5 主动脉瓣瓣叶近瓣环处出血（箭头） 图6 心外膜大量纤维素性渗出 110 3 讨论 经心尖的主动脉瓣支架瓣膜植入术在国际上已得到广泛的开展，尤其是欧美国家。但在 我国此项工作仍然是一块空白区域。而经皮主动脉瓣已经在一些病人中选择性的开展。除了 成功植入的病例以外，出现了一些新的问题包括需要经间隔的操作，距离主动脉瓣相当长的 距离，植入过程中影响植入物的稳定性〔8,9〕。另外在有外周血管有阻塞性病变经股动脉径路 是有问题的。115 传统的主动脉瓣换瓣手术效果是良好的。但随着高危患者数量的不断增多，寻 找更小创伤的技术，打开思路寻找新的手术方式，经心尖路径将来将是一个好的选择。 但经心尖路径植入的主动脉瓣膜的固定以及远期的功能问题确实是一个困扰学者们的 难题，欧美国家已经在该研究领域迈出了一大步，而我国还处于起步阶段，而本研究是经心 尖的国产主动脉瓣球囊扩张支架的瓣膜的探索性研究的急性动物模型。 学术论文网Tag：代写硕士论文 代写论文 代写MBA论文 代写博士论文 |
