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FFR＜0.75），边支血管应植入支架。T 支架最常用，支架近段定位于边支血管开口，尽量 145 勿突入主支血管。若能打开隆突处支架网孔，边支血管可获良好支撑（图4）。有术者在主 支血管预置球囊有助于精确定位边支血管支架。TAP 技术系改良T 支架技术：边支血管支 架有意突入主支血管稍许，然后以主支血管预置球囊将边支支架压向边支血管，最后膨胀边 支支架。 分叉病变成角接近90 度时，T 支架可完全覆盖边支开口而无需顾及导丝穿过主支支架 150 网孔的位置。分叉病变Y 形成角时，穿过主支支架网孔远端至为重要。有些术者喜欢采用 Culotte 或Crush 技术以确保血管获得足够支撑。Culotte 技术可充分覆盖分叉病变，主支近 段也没有多重金属覆盖。标准Culotte 技术是先在主支血管植入支架[9]，但也可先在成角边 支血管植入支架（inverted Culotte，反向Culotte 技术），然后，通过支架网孔交换导丝，再 在另一支血管植入支架，最后行对吻扩张。支架植入前预扩张很重要，支架植入后，应逐一 155 高压（＞18atm）膨胀支架，再以14-16atm 对吻扩张并同时撤除球囊。 D（D for Distal）术式：以前的做法是在两支远段血管同时植入支架（V 支架）。近来 变化在于植入支架时突入近段主支稍许，然后行对吻扩张（SKS）。也可依次植入支架形成 V 支架；也可在一支植入支架，另一支以球囊行对吻扩张，必要时也可植入支架。该术式需 预先充分扩张血管以便支架膨胀。球囊和支架大小依据血管直径决定（1：1），支架长度需 160 覆盖全部病变。两个支架分别置于分支血管和主支远段，并且突入主支近段稍许（V 型支架）， 突入主支近段程度因术者而异。有时有必要先将第一枚支架推至血管远段，以便于推进第二 枚支架，然后，两枚支架同时后撤至分叉附近，形成V 字，进而突入主支近段形成Y 型， Y 根部完全覆盖主支血管近段病变，Y 的一个臂覆盖主支远段，另一个臂覆盖边支血管。两 支架近段重叠，一旦确定位置恰当后，立即以16atm 同时释放支架。为避免同时释放支架时 165 发生移位，有些术者建议在两个不同体位精确定位支架后，以12atm 逐一膨胀支架，然后再 以8-12atm 同时扩张支架，最后以短高压球囊（12-16atm）行对吻扩张并结束手术。 S（S for Side）术式：在开口水平或突入主支在分支血管内先植入支架，然而，在主支 内膨胀球囊挤压分支血管支架，也可在主支血管内植入第二枚支架。S 术式包括了种类最多 的支架技术：T 支架、Crush 支架、mini-Crush 支架等。T 支架步骤如下：主支血管和边支 170 血管分别放置导丝，必要时行预扩张，然后，边支血管植入支架，主支血管预埋球囊。撤去 边支导丝，于主支血管植入支架。边支血管经主支支架网孔再次放入导丝，扩张边支开口， 最后行对吻扩张[10, 11]。边支先植入支架有下列不足：支架精确定位于边支开口有难度；边 支支架突入主支血管，可使主支血管通过支架困难，对于后者，主支预埋球囊（主支预埋球 囊和边支支架同时扩张）、双导丝技术或旋磨技术有助于支架通过。Crush 技术有各种变异。 175 经典Crush 技术如下：边支支架部分置于主支近段，撤去边支导丝后，膨胀主支血管支架， 将边支近端支架挤压向主支近段血管壁，最后行对吻扩张。这一技术的主要缺点在于需要至 少7F 指引导管。分步Crush（Step Crush）或球囊Crush（Balloon Crush）技术做法相同，均 以主支球囊先挤压边支支架，然后置入主支支架。改良球囊Crush（modified balloon Crush）、 二次对吻Crush（double kissing crush）以及袖套技术系Crush 技术变种，这些方法可优化支 180 架植入和定位。若边支支架仅挤压一小段，则是为mini-Crush 技术[12]，有别于改良T 技术[13]。 欧洲分叉俱乐部一致建议使用mini-Crush 或DK-Crush 技术治疗分叉病变。此外，与必 要时支架技术不同的是，在主支近段穿过支架网孔，可使边支血管获得更好支撑。 MADS 分类并不能准确反映介入医生的丰富想像力。譬如，在A 术式中，自主支近段 至分支血管植入第一枚支架；在D 术式中，分支血管植入支架并突入主支近段，但不行挤 185 压技术；在S 术式中，先在主支远段植入第一枚支架，然后自主支近段至分支血管植入第二 枚支架。 0, 1, 0 型左主干病变和0, 0, 1 型分叉病变处理策略争议仍存 LAD 开口病变处理：两种治疗策略，左主干植入支架或LAD 开口水平精确释放支架。 Alfosno Medina 坚持单纯LAD 开口水平植入支架技术，基于下述理由，1）LAD 开口水平 190 植入支架简单、安全而有效；2）绝大多数患者其分叉隆突处无斑块形成；3）常发现支架一 部分游离于血管壁，但与主要心血管事件发生无关。这可能与这一位置高速血流有关，OCT 随访研究表明游离支架出现内皮化；4）“眉毛”征提示LCX 开口受累，但大多数情况下无 需干预（图6）；5）分叉隆突移位是造成LCX 受累的主要机制。相反，Carrie 坚持左主干 植入支架技术处理LAD 开口病变，并认为在LAD 开口水平植入支架存在以下不足：1）支 195 架过分突入左主干可伤及LCX，并加大再介入治疗的难度；2）若LAD 开口覆盖不完全， 可出现急性回缩和迟发性再狭窄。况且，LAD 开口病变常累及左主干远段，若支架不能覆 盖至左主干，可出现急性事件。依此观点，LAD 开口病变就是分叉病变，也应该按照分叉 病变来处理。LAD 或LCX 开口病变理想治疗应该覆盖至左主干，必要时于边支植入支架， 最后行对吻扩张。 200 目前，一致建议大部分LAD 开口病变支架植入需覆盖至左主干。对大角度分叉病变以 及IVUS 证实左主干远段无斑块者，单纯LAD 开口水平植入支架也可以接受[14]。 图6. 左主干分叉隆突水平“眉毛”征 205 0, 0, 1 型分叉病变处理策略：采用必要时反向支架技术亦或“狗骨头”技术 孤立边支血管开口病变不常见，但极具挑战性，Y 型夹角者尤其如此，具体有支架定位 难，支架突入主支血管长度，边支开口病变覆盖不完全，以及斑块或分叉隆突移位等。 为克服这些问题，Brunel 提出了必要时反向支架技术：支架自主支血管至边支血管完全 覆盖病变开口，最后行对吻扩张。具体做法如下：主支血管和边支血管分别放置导丝，必要 210 时预扩张病变血管，然后自主支血管至边支血管植入支架，交换导丝后（导丝在支架网孔远 端穿过）行对吻扩张。必要时可在主支远段，按标准必要时支架策略，植入第二枚支架。必 要时反向支架技术好处在于边支开口覆盖完全，而且支架不易因心脏运动而移位，对吻扩张 还可纠正移位的分叉隆突。缺点在于血管直径大小不一，需使用长支架，主支血管覆盖金属 支架以及导丝穿过网孔时可能伤及主支血管等。Zehetgruber 采用“狗骨头”技术以便支架 215 精确定位。主支球囊充气状态下，回撤边支支架以完全覆盖开口。目前，尚未就孤立边支开 口病变支架策略达成一致意见。 5 冠状动脉分叉病变专用电子报告 用一份报告全面描述分叉病变需要足够智慧。然而，采用带有网络交互界面的计算机文 件，逐步描述包括MADS 分类和所有PCI 耗材似乎是可行的。这样有助于建立分叉病变数 220 据库，比较各种支架技术，为随之而来的随机对照试验做好准备（图7）。 图7. 使用图形界面详细描述分叉病变治疗策略举例。 6 结论 225 冠脉分叉病变的Medina 分型简单实用，目前已逐渐取代了传统的ICPS 分型，基于 “MADS”分类的支架治疗策略，思路清晰，临床实用性强，并可自由转化为各种术式的变 异而仍不失其可记忆性。一份报告全面描述分叉病变有证据表明是可行的。 学术论文网Tag：代写论文 代写代发论文 代写职称论文 代发论文 |
