冠脉分叉病变的定义、分类和治疗策略
贺永明，赵欣，许海峰，杨向军*
作者简介：贺永明，（1973-），男，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要研究方向为冠心病的介入治
疗. E-mail: heyongming@suda.edu.cn
（苏州大学附属第一医院心内科，江苏 苏州 215006）
5 摘要：背景：目前，冠脉分叉病变定义、分类和治疗策略，国内尚未见系统报道。研究现状：
冠脉分叉病变的介入治疗极具挑战性且仍存争议，分叉病变的分类、治疗策略命名繁复，而
且缺乏统一描述治疗策略手段。研究用途：本文结合欧洲分叉俱乐部五次会议共识，旨在系
统报道分叉病变的定义、分类和治疗策略最新进展，以“MADS”四种术式为中心，对每一种
术式及其变异进行详细介绍，并不失其可记忆性及临床指导意义，最后提出了逐步描述支架
10 治疗策略互动电子表格。
关键词：冠状动脉粥样化性疾病；分叉病变；支架植入
 0 引言
分叉病变的介入治疗其挑战性在于手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管
化、再狭窄以及支架内血栓形成等。近来发表随机对照研究表明[1-5]，分叉病变的处理原则
35 宜遵循“越简单越好”的原则。成立于2004 年的欧洲分叉病变俱乐部（EBC）至今已连续
召开5 次会议，最近一次会议时间是2009 年10 月，该俱乐部的成立旨在规范分叉病变的分
类和治疗策略，并就特定治疗策略的临床、技术以及基础问题交换意见。为深入研究冠脉分
叉病变、规范命名、增加临床研究间的可比性，与会专家一致认为有必要1）简化分叉病变
分型，2）规范分叉病变的定量测量，3）准确定义支架治疗策略，以及4）对支架治疗策略
40 易于描述的精确分类系统。本文试图就上述的四个方面进行详细论述。
1 冠状动脉分叉病变的定义和分型
冠脉分叉病变的定义有多种，以下问题需要厘清：病变位于分叉处吗？分叉病变的分支
血管直径大于2mm 吗？分叉病变的分支血管是否想保留？分叉病变的分支血管需要处理
 吗？这些问题差别不大，但回答这些问题的意义重大。分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和/
45 或累及重要分支血管开口。重要分支血管是指基于某一个病人的综合判断，术者不愿丢失的
血管。
Medina 分型简洁、易于记忆并且提供了其他分型所包含的足够信息（图1）。该分型在
于按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段，主支远
段及边支血管：1 表示存在严重狭窄，0 表示无严重狭窄。三个数字以逗号相隔。也有建议
50 指出，Medina 分型也应包括病变长度（尤其是边支长度）和有无钙化信息。此外，近来研
究表明分支血管角度对处理策略和临床预后有重要影响。然而增加这三个参数或是其他参数
将使Medina 分型复杂化。边支长度是目前唯一存在争论的参数，这一参数至少对处理策略
和急性期事件存在重要影响。Medina 分型不能取代QCA 测量。事实上，问题在于Medina
分型是基于视觉评估亦或基于精确的QCA 测量，我们提倡后者。
55
图1. Medina分叉病变分型。（自Hildick-Smith, et al. EuroIntervention, 2010, 6(1): 34-38）
2 冠脉造影定量技术（QCA）测量分叉病变
60 冠脉树系分析几何体，服从Murray 定律。血管内超声证实人体冠脉系统也服从这一定
律。主支近段与其远段两支（或更多）血管直径存在如下关系：主支近段＝（主支远段＋分
支血管）×0.67。主支血管单支架尺寸应依据主支血管远段而定。后扩张或对吻扩张可优化
近段主支血管支架。
尚无依据Murray 定律来分析分叉病变的软件。常规软件限于服从递减函数规律的血管，
65 因此，可依次分析主支近段至主支远段，以及主支近段至分支血管而忽略无关血管。分析分
支血管时，远段血管最大直径偶尔也被视作参考直径。
QCA 评价分叉病变还包括一些重要参数：分支血管的TIMI 血流，分支血管不规则或溃
疡，主支血管向心性或偏心性病变，以及斑块与分支血管的相对位置（对侧或同侧）。最重
要的参数是测量三支血管之间成角。在缺乏三维成像重建的情况下，获取可靠血管成角的最
70 佳方法基于下列原则：三段血管在特定体位上缩短最小，这通常与术者工作体位一致。主支
近段和分支血管夹角为角A，角A 与进入分支血管难易有关，正因为如此，常常先在分支
血管植入支架。两支远段血管夹角为角B，主支植入支架时，角B 与分支血管闭塞有关。
 主支近段和主支远段夹角为角C。角C 与Frontier 分叉病变专用支架植入成功率有关。测量
前两个夹角是关键。专用分叉病变分析软件还在开发中。
分叉夹角（bifurcation 75 angle, BA）为角A，临界值为50 度。＜50 度者为小角度，反之
为大角度。分叉夹角＞50 度者，长期主要心血管事件发生率明显增加，也是采用Crush 支
架技术、最后未行对吻扩张以及基线肾功能不全患者心血管主要事件独立预测因素。大角度
患者采用Crush/Culotte 支架技术，其远期预后不良，可能与分叉附近高剪切力有关，高剪
切力区域血小板易被激活，而低剪切力区域血小板易沉积。大角度病变可放大这一机制，分
80 叉部位多层支架结构可进一步放大这一机制[6]。因此，目前证据表明分叉病变两分支血管（主
支远段和边支血管）夹角＞60 度者，首选单支架技术。
3 冠脉分叉病变的各段血管命名
QCA 测量、病变钙化程度以及采用何种治疗策略必须清晰确认分支血管。事实上有些
治疗技术需“反”过来用，分支血管定义的改变将导致标准治疗技术的变化。
85 那么如何确定分支血管和主支远段呢？疾病分类法：前降支（LAD），回旋支（LCX）
以及后降支（PDA）总是主支远段，而对角支（Dg），间隔支（S），边缘支（Mg）以及
后侧支（PLA）总是分支血管。这一分类法适用于LAD，但边缘支常常比LCX 远段更粗更
长，后侧支也可能粗于后降支。QCA 法：远段血管中最粗大的为主支远段。这与临床治疗
策略相符，但可能与这支血管的实际生理意义不符（如供血范围小，远段闭塞，术后再梗等）。
90 由术者决定哪一支为主支远段合情合理，但决定须在术前做出，而非因为技术难度大而
勉强做出。笔者提倡下列记忆方法：主支近段，主支远段和分支血管。若有两支分支血管，
再增加一个缩写，较次要的分支血管放在最后。
4 分叉病变的支架植入策略
本文建议的支架植入策略分类将支架首先植入哪支血管考虑了进来，这显然与这支血管
95 重要性相吻合。譬如，跨过分支血管，在主支血管植入支架与必要时分支血管支架策略一致。
或采用预定策略或事件驱动策略植入第二个支架，显然为必要时分支血管支架策略的变种。
我们试图通过描述四种初始术式来包括所有治疗策略，四种术式对应四个字母“MADS”（图
 图2. 分叉病变支架技术的MADS 分类（自Hildick-Smith, et al. EuroIntervention, 100 2010, 6(1): 34-38）
M（M for Main）术式：首先在尽量靠近分叉隆突的主支近段内植入支架，然后膨胀分
支内支架（SKIRT 技术），可先后或同时植入两个支架。Axxess 支架系自膨胀专用分叉病
变药物涂层支架，采用SKIRT 技术置放于血管分叉隆突水平，因此也归入M 术式。
105 A（A for Across）术式：首先跨过分支血管，在主支血管植入支架，必要时打开支架
网孔，分支血管内放入球囊与主支支架行对吻，也可在分支血管内以T 支架法、TAP(T and
small protrusion)支架法，Culotte 支架法或内挤压法植入第二个支架。
必要时支架技术常使用6F 指引导管。两支血管分别放置导丝，必要时行主支血管预扩
张。目前，专家一致认为，非严重钙化或长病变（＞5mm）的边支血管不需要预扩张。病理
110 研究表明动脉粥样斑块主要位于分叉近段，但分叉隆突极少累及。因此，应避免预扩张边支
血管，并利用主支血管支架植入后分叉隆突迁移，使导丝正好在分叉隆突水平穿过支架网孔
（图3）。预扩张边支血管可致夹层，并可增加导丝穿过近端网孔的风险，弱化边支血管支
撑，也就增加了边支血管支架概率（图4）。
115 图3. 未预扩张边支血管，导丝在隆突水平穿过支架网孔（自Hildick-Smith, et al. EuroIntervention, 2010, 6(1):
 图4. 预扩张边支血管可致夹层，增加了边支血管支架的可能（自Hildick-Smith, et al. EuroIntervention, 2010,
120 6(1): 34-38）
主支血管植入支架后，保留边支血管导丝。如果主支血管和边支血管的造影结果满意，
则缓慢撤去边支血管的保护导丝，结束手术。若边支开口不满意，或者希望行对吻扩张，可
交换导丝。需植入支架时，导丝尽可能从主支支架远端网孔穿过，这样边支血管可获得更大
125 支撑（图4）。为使导丝在分叉隆突水平进入边支血管，Oliver（图5）于2007 年欧洲分叉
俱乐部会议上提出了近端优化技术（POT 技术）：使用短而小（1/2 参考直径）球囊或圆形
球囊有助于交换导丝进入最远端网孔。目前，一致建议导丝或球囊再通过边支血管障碍者应
使用POT 技术[7]。
130 图5：近端优化技术（POT）（自Hildick-Smith, et al. EuroIntervention, 2010, 6(1): 34-38）
边支血管保护导丝可起到路标作用，还可改变分支角度，保证边支血管开放。主支植入
支架后，边支受损和开口狭窄的机制有：斑块移位，开口夹层，边支开口痉挛，支架小梁覆
盖边支开口，血栓形成以及分叉隆突移位。最近的研究表明，角A 系边支血管受损的最强
135 独立预测因子[8]。支架选择是另一个重要预测因子，分叉病变主支植入支架，支架选择至为
重要，原因有二，一是选择恰当直径的支架，二是支架网孔最大径影响急性期和长期预后。
主支支架直径应根据Murray 定律来确定。如果支架直径参考主支近段，那么分叉隆突移位
就会非常重要，边支血管有闭塞之虞，或者导丝难以经主支支架网孔进入边支血管。因此，
强烈建议主支血管支架直径应参考主支远段，使用POT 技术或者球囊对吻技术，以降低边
140 支血管闭塞风险。
交换导丝后，行边支开口球囊扩张和对吻。边支血管经主支支架网孔扩张后，需行对吻
扩张以纠正主支血管支架扭曲，并为边支血管提供更好的支撑，也有利于进入边支血管。如
果对吻扩张后，造影结果仍不满意（残余狭窄＞75%，夹层，边支血管TIMI 血流＜3 级或
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